상 담  신 청 서

이 름		신청 날짜	년 월 일 ( )
생년월일		성 별	□ 여 □ 남 □ 그 외
소 속		학번/사번
휴대폰 번호		이메일
신 분	□ 학부생 □ 대학원생 □ 교수/강사 □ 직원 □ 기타
상담 신청 경위	□ 인권센터 홈페이지 □ 안내 팜플렛 및 홍보물 □ 지인의 권유 □ 기타 ( )
원하는 상담 일시*

* 상담 일시 확정을 위해 센터에서 연락을 취할 수 있습니다.

상담 신청 내용(중복 선택 가능)
인권 침해 상담	□ 인권 침해 피해 신고
	□ 인권 침해 피해 여부 판단
	□ 인권 침해 가해 여부 판단
	□ 기타 ( )
성희롱·성폭력 상담	□ 성희롱·성폭력 피해 신고
	□ 성폭력 피해 여부 판단
	□ 성폭력 가해 여부 판단
	□ 기타 ( )
그 외 상담	( )

명지대학교 인권센터 귀중

개인정보 수집·이용 동의서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

가. 개인정보 수집 항목

: 성명, 성별, 소속, 학번/교번, 생년월일, 휴대폰번호, 이메일 주소

나. 개인정보 이용 목적

: 상담 및 사건처리, 연구를 위한 목적 외에는 활용되지 않습니다.

다. 개인정보 처리 주체

: 인권센터 및 기타 관련 부서

2. 본인은 정보처리주체가 본인의 개인정보를 관련 법령이 정한 기간 동안 보유하는데 동의합니다.

3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 상담 및 사건처리를 위해 원활한 도움을 받을 수 없다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

위와 같이 개인정보의 수집·이용 목적에 동의서를 제출합니다.

□ 동의합니다     □ 동의하지 않습니다

민감 정보 수집·이용 동의서

1. 본인은 다음과 같이 본인의 민감 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

가. 민감 정보 수집 항목

: 성희롱·성폭력, 인권 침해 사안에 대한 상담 및 조사내용

나. 민감 정보 이용 목적

: 상담 및 사건처리, 연구를 위한 목적 외에는 활용되지 않습니다.

다. 민감 정보 처리 주체

: 인권센터 및 기타 관련 부서

2. 본인은 위 정보처리주체가 본인의 민감 정보를 관련 법령이 정한 기간 동안 보유하는데 동의합니다.

3. 본인은 상기 민감 정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 상담 및 사건처리를 위해 원활한 도움을 받을 수 없다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

위와 같이 민감 정보의 수집·이용 목적에 동의서를 제출합니다.

□ 동의합니다     □ 동의하지 않습니다

년     월     일    _______________ (인)